Η σεξουαλική ζωή μετά από τη ριζική προστατεκτομή

Τι είναι η ριζική προστατεκτομή

Η ριζική προστατεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής για τον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη. Η επέμβαση περιλαμβάνει τη ριζική αφαίρεση του προστάτη, των σπερματοδόχων κύστεων και σε ορισμένες περιπτώσεις και των πυελικών λεμφαδένων και έχει 3 βασικούς στόχους που αφορούν στην ποιότητα ζωής του ασθενούς: στην οριστική εξάλειψη του καρκίνου, στη διατήρηση της εγκράτειας ούρων και στην διατήρηση της στυτικής λειτουργίας (trifecta). Οι στόχοι αυτοί πρέπει πάντα να ιεραρχούνται με την παραπάνω σειρά.

Οι νεότεροι ασθενείς και δικαιολογημένα, αγχώνονται πρωτίστως για τη διατήρηση της στύσης τους, παραβλέποντας συχνά τη σημασία που έχει η ίαση από τον καρκίνο του προστάτη. Ο έμπειρος χειρουργός οφείλει να ενημερώσει πλήρως και έγκυρα τον ασθενή του, ώστε ο δεύτερος να έχει και ρεαλιστικές προσδοκίες από τη θεραπεία του.

Ριζική προστατεκτομή και στυτική λειτουργία

Φυσικά και η διατήρηση της στυτικής λειτουργίας παίζει τεράστια σημασία για τον ασθενή. Εδώ εμφανίζεται ένας μύθος. Δεν καταφέρνουν όλοι οι ασθενείς να έχουν τέλεια στύση ή να είναι και καλύτεροι μετά τη ριζική προστατεκτομή. 31-86% των ασθενών θα έχουν στύση μετά την επέμβαση και μόλις 20-35% των ασθενών θα επιτύχουν ακριβώς την ίδια ένταση στύσης που είχαν, είτε με είτε χωρίς φαρμακευτική υποβοήθηση.

Η ποιότητα της στύσης μετεγχειρητικά εξαρτάται από ορισμένους παράγοντες: την ποιότητα της στύσης πριν την επέμβαση, την ηλικία του ασθενούς, την ύπαρξη επιβαρυντικών παραγόντων (διαβήτης, κάπνισμα, υπερλιπιδαιμία, υπέρταση, φάρμακα) και φυσικά στην ίδια τη χειρουργική επέμβαση.

Ριζική προστατεκτομή και στυτική λειτουργία: Πώς κινείται ο χειρουργός ουρολόγος;

Ο χειρουργός για ογκολογικούς λόγους δεν μπορεί πάντοτε να διατηρήσει ανέπαφα και τα 2 αγγειονευρώδη δεμάτια. Έτσι, η ριζική προστατεκτομή για τη θεραπεία στον καρκίνο του προατάτη θα είναι νευροπροστατευτική αμφοτερόπλευρα ή ετερόπλευρα ή και καθόλου νευροπροστατευτική, ειδικά σε περιπτώσεις εκτεταμένου καρκίνου. Επίσης υπάρχουν και διακυμάνσεις στην ίδια την τεχνική της νευροπροστασίας, ανάλογα με το πόσο «ριζικά» θα διατηρήσει ο χειρουργός το δεμάτιο, το οποίο ανατομικά είναι σε επαφή με τον προστάτη.

Για να γίνει εύκολα κατανοητό, ας θεωρήσουμε τον προστάτη σαν ένα «κρεμμύδι» που έχει πολλά επίπεδα εξωτερικά. Σε όλα αυτά τα εξωτερικά περιβλήματα, βρίσκονται όλα τα νεύρα και αγγεία της στύσης. Στην καλύτερη περίπτωση, ο χειρουργός πρέπει να «ξεφλουδίσει» πλήρως τον προστάτη, όπως θα κάναμε και με ένα κρεμμύδι. Ογκολογικά, αυτό δεν είναι πάντα εφικτό. Ο σωστός σχεδιασμός της επέμβασης για τον καρκίνο του προστάτη περιλαμβάνει σήμερα νέες απεικονιστικές μεθόδους, όπως την πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία, η οποία μπορεί με μεγάλη ακρίβεια να μας δείξει την ακριβή ανατομία του «κρεμμυδιού».

Πολλές φορές όμως, η σεξουαλική ζωή γενικότερα μπορεί να επηρεαστεί σημαντικά. 2 στους 3 ασθενείς θα έχουν κάποιου τύπου δυσφορία κατά την σεξουαλική του επαφή, συμπεριλαμβανομένης και της στυτικής δυσλειτουργίας μετά τη ριζική προστατεκτομή.

Με τι άλλο μπορεί να έρθει αντιμέτωπος κάποιος που θα κάνει προστατεκτομή;

Πέρα από τη διαταραχή της στύσης, 1 στους 3 ασθενείς μπορεί να εμφανίσει κλιμακτουρία, δηλαδή απώλεια ούρων κατά τον οργασμό, 1 στους 10 ασθενείς θα έχει επώδυνο οργασμό, δηλαδή πόνο στο σώμα του πέους, το περίνεο ή την κατώτερη κοιλιακή χώρα, ενώ όλοι οι ασθενείς θα έχουν ξηρούς οργασμούς, δεν θα έχουν δηλαδή εκσπερμάτιση.

Επίσης, σχεδόν όλοι οι ασθενείς θα έχουν μια διαφορετική, πιο κεντρική αντίληψη του οργασμού τους, συγκριτικά με τον οργασμό που είχαν πριν την επέμβαση. Τέλος, ένας ασθενής που μετεγχειρητικά δεν πάει καλά ογκολογικά ή έχει ακράτεια ούρων, χάνει την όρεξή του για το σεξ. Αποτραβιέται και ουσιαστικά γίνεται ανενεργός σεξουαλικά, ακόμα κι αν είναι ικανός. Άρα, και ο ψυχολογικός παράγοντας είναι αναπόσπαστο κομμάτι της εξίσωσης. Εδώ είναι σημαντική και η αρωγή της συμβουλευτικής θεραπείας από ειδικούς ψυχοθεραπευτές.

Επηρεάζεται το μέγεθος του πέους;

Άλλο ένα πιθανό, αλλά πιο σπάνιο αρνητικό αποτέλεσμα της ριζικής προστατεκτομής μπορεί να είναι η ελάττωση του μεγέθους του πέους από 0,5 έως 2,5 εκατοστά ή η εμφάνιση της νόσου Peyronie, δηλαδή η ανάπτυξη σκληρυντικών πλακών στο σώμα του πέους. Αυτά συμβαίνουν εντός 1 έτους μετά την επέμβαση και σε ένα πέος που παραμένει χωρίς στύση για παρατεινόμενες περιόδους, λόγω έλλειψης οξυγόνωσης και ανάπτυξη ίνωσης και ατροφίας από την απώλεια της κυκλοφορίας του αίματος στα σηραγγώδη στυτικά σώματα του πέους.

Από τα παραπάνω καταλαβαίνουμε ότι η αντιμετώπιση του ασθενούς μας δεν τελειώνει μόλις ολοκληρώνεται η ριζική προστατεκτομή. Συνεχίζεται δυναμικότερα μετά, αφού ο χειρουργός οφείλει να βάλει τον ασθενή του σε ένα πρόγραμμα αποκατάστασης της στύσης (penile rehabilitation).

Ποιος είναι ο χρόνος αποκατάστασης σε περίπτωση προβλήματος στυτικότητας;

Η αποκατάσταση της στύσης ίσως διαρκέσει έως και 2 χρόνια, αφού τα νεύρα ακόμα και με την καλύτερη χειρουργική τεχνική (athermal, no traction) θα υποστούν κάποιο επίπεδο νευροαπραξίας και φλεγμονής.

Το πρόγραμμα αποκατάστασης περιλαμβάνει πολλές θεραπευτικές επιλογές. Μελέτες έχουν δείξει ότι η καθημερινή χρήση των αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης 5 (σιλδεναφίλης, βαρδεναφίλης, ταδαλαφίλης, αβαναφίλης), η χρήση συσκευών κενού, η χρήση ενδοπεικών ενέσεων (Caverject, Trimix), η χρήση κρουστικών κυμάτων (extracorporeal shock wave treatment) και συσκευών δονητικών διεγέρσεων (penile vibratory stimulation), αποτελούν τα εξαιρετικά αποτελεσματικά “όπλα” μας στην διαδικασία αποκατάστασης της στύσης.

Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι ο ασθενής που ακολουθεί ένα πρόγραμμα αποκατάστασης, ευαισθητοποιείται και μπορεί να “ξαναμπεί” στο παιχνίδι της σεξουαλικής ζωής (sexual engagement).

Φυσικά και οι λοιπές σεξουαλικές διαταραχές μπορεί να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά, αρκεί να αναγνωρίζονται και να εκτιμώνται αναλόγως.

Να πούμε επίσης ότι μεγάλες επιστημονικές μελέτες έχουν δείξει ότι η ρομποτική ριζική προστατεκτομή υπερτερεί στη διατήρηση της στύσης, αλλά και στον μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης επώδυνου οργασμού και κλιμακτουρίας.

Είναι στο χέρι κυριολεκτικά του έμπειρου χειρουργού να εκτιμήσει τον ασθενή του προεγχειρητικά, να τον ενημερώσει σωστά ώστε και οι προσδοκίες του να μην ξεφεύγουν, να σχεδιάσει την τέλεια χειρουργική νευροπροστατευτική στρατηγική (ποτέ όμως σε βάρος του τέλειου ογκολογικού αποτελέσματος), να εκτελέσει την επέμβαση με τον σωστό τρόπο και τέλος να βάλει το συντομότερο τον ασθενή του σε πρόγραμμα αποκατάστασης. Η σεξουαλική ζωή και απόλαυση δεν τελειώνει μετά τη ριζική προστατεκτομή.

Βιβλιογραφικές πηγές

1. Nelson CJ, Deveci S, Stasi J, Scardino PT, Mulhall JP. Sexual bother following radical prostatectomy. J Sex Med. 2010;7(1 Pt 1):129-35.

2. Gandaglia G, Suardi N, Cucchiara V, Bianchi M, Shariat SF, Roupret M, Salonia A, Montorsi F, Briganti A. Penile rehabilitation after radical prostatectomy: does it work? Transl Androl Urol. 2015;4(2):110-23.

3. Mogorovich A, Nilsson AE, Tyritzis SI, Carlsson S, Jonsson M, Haendler L, Nyberg T, Steineck G, Wiklund NP. Radical prostatectomy, sparing of the seminal vesicles, and painful orgasm. J Sex Med. 2013;10(5):1417-23.

4. Fode M, Frey A, Jakobsen H, Sønksen J. Erectile function after radical prostatectomy: Do patients return to baseline? Scand J Urol. 2015 Nov 5:14 [Epub ahead of print].

5. Capogrosso P, Ventimiglia E, Serino A, Stabile A, Boeri L, Gandaglia G, Dehò F, Briganti A, Montorsi F, Salonia A. Orgasmic Dysfunction After Robot-assisted Versus Open Radical Prostatectomy. Eur Urol. 2015 Nov 10 [Epub ahead of print].

6. Schauer I, Keller E, Müller A, Madersbacher S. Have rates of erectile dysfunction improved within the past 17 years after radical prostatectomy? A systematic analysis of the control arms of prospective randomized trials on penile rehabilitation. Andrology. 2015;3(4):661-5.

7. Wang X, Wang X, Liu T, He Q, Wang Y, Zhang X. Systematic review and meta-analysis of the use of phosphodiesterase type 5 inhibitors for treatment of erectile dysfunction following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. PLoS One. 2014;9(3):e91327.