Κιρσοκήλη: Βασικά χαρακτηριστικά
Ως κιρσοκήλη ονομάζουμε την διεύρυνση των έσω σπερματικών φλεβών εξαιτίας κακής επιστροφής του φλεβικού αίματος και αποτελεί την συχνότερη χειρουργικώς επιδιορθώσιμη αιτία υπογονιμότητας, με συχνότητα 10-15%. Στο 90% των περιπτώσεων εντοπίζεται στην αριστερή πλευρά, ενώ σε ένα μικρό ποσοστό ανευρίσκεται αμφοτερόπλευρα.
Η βασικότερη αιτία ανάπτυξης κιρσοκήλης είναι η ανεπάρκεια των βαλβίδων των έσω σπερματικών φλεβών, αλλά και τα ανατομικά χαρακτηριστικά της αριστερής σπερματικής φλέβας, η οποία εκβάλλει κάθετα στην αριστερή νεφρική φλέβα, αντίθετα από την δεξιά σπερματική, η οποία εκβάλλει απ’ευθείας στην κάτω κοίλη φλέβα, αντιμετωπίζοντας έτσι πολύ χαμηλότερες πιέσεις. Επίσης, η αριστερή νεφρική φλέβα είναι δυνατό να στραγγαλίζεται μεταξύ της άνω μεσεντερίου αρτηρίας και της κοιλιακής αορτής, με συνέπεια την αύξηση των πιέσεων στην αριστερή έσω σπερματική (nutcracker phenomenon). Μεγάλη προσοχή απαιτείται στην διάγνωση δεξιάς κιρσοκήλης, γιατί μπορεί να αποτελεί ένδειξη για σοβαρότερες παθήσεις όπως τη θρόμβωση της νεφρικής φλέβας, η οποία συμβαίνει σε προχωρημένο νεφροκυτταρικό καρκίνωμα ή σε όγκους του οπισθοπεριτοναίου που συμπιέζουν εξωτερικά.
Διάγνωση
Η κλινική εικόνα της κιρσοκήλης διαφέρει ανάλογα με την βαρύτητα της πάθησης. Έχει επικρατήσει η παρακάτω ταξινόμηση:
- Yποκλινική Χωρίς κλινικά ευρήματα ή συμπτωματολογία
- Σταδίου Ι Ψηλαφητή με το χειρισμό Valsalva, σε όρθια θέση
- Σταδίου ΙΙ Ψηλαφητή εν ηρεμία, μη ορατή
- Σταδίου ΙΙΙ Ψηλαφητή και ορατή εν ηρεμία
Οι μεγάλες κιρσοκήλες συνήθως δίνουν την αίσθηση του ασκού με σκουλήκια (bag of worms), εξαιτίας των κιρσοειδών διευρύνσεων και μπορεί να είναι και ορατές. Στις περισσότερες όμως περιπτώσεις η διάγνωση τίθεται με τη βοήθεια του υπερήχου και ειδικά της Doppler μελέτης. Το τυπικό παθογνωμονικό εύρημα είναι η εύρεση πολλαπλών φλεβών διαμέτρου > 3-3,5 mm με συνοδό παλινδρόμηση κατά τον χειρισμό Valsalva. H Doppler μελέτη έχει 97% ευαισθησία και 94% ειδικότητα, υπερτερώντας των υπολοίπων διαγνωστικών μεθόδων.
Σημαντικό είναι και το σύμπτωμα του πόνου, που εμφανίζεται σαν αίσθημα βάρους ή αμβλέος άλγους στην περιοχή του οσχέου (2-10%). Παρ’όλ’ άυτά, το τυπικό εύρημα στο 40% τη στιγμή της διάγνωσης της κιρσοκήλης είναι οι διαταραχές στο σπερμοδιάγραμμα (σύνδρομο ΟΑΤ=Όλιγο-Άσθενο-Τερατοσπερμία). Η κιρσοκήλη προκαλεί στο 90% ασθενοσπερμία, στο 65% ολιγοσπερμία και τερατοσπερμία. Τέλος, συχνό είναι και το εύρημα της ορχικής ατροφίας,
Θεραπεία της κιρσοκήλης
Οι κλινικές συνέπειες της κιρσοκήλης καθορίζουν και τις ενδείξεις της θεραπείας της. Ασθενής με επιβεβαιωμένη κιρσοκήλη στην Doppler μελέτη, συνήθως σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ και επηρεασμένο σπερμοδιάγραμμα αποτελεί τον τυπικό υποψήφιο για θεραπεία, χωρίς να παραβλέπεται και το σύμπτωμα του πόνου. Οι ενδείξεις είναι διαφορετικές για την κιρσοκήλη σε έφηβο ασθενή, όπου απόλυτη ένδειξη είναι η ορχική ατροφία (>2 ml η >20% μείωση του όγκου σε σχέση με την υγιή πλευρά) και σχετικές ενδείξεις ο μαλακός όρχις, αμφοτερόπλευρη κιρσοκήλη σταδίου ΙΙΙ χωρίς συνοδό ατροφία, κιρσοκήλη σε μονήρη όρχι, επηρεασμένο σπερμοδιάγραμμα σε έφηβο Tanner V, καθώς και οι σπάνιες περιπτώσεις της ενδοορχικής κιρσοκήλης και του έντονου πόνου. Η θεραπεία είναι συνήθως χειρουργική με την απολίνωση της έσω σπερματικής φλέβας και κλάδων της. Η απoλίνωση διακρίνεται σε υψηλή oπισθοπεριτοναική (τεχνική Palomo, πλέον παρωχημένη και σχεδόν έχει εγκαταληφθεί), χαμηλή (τεχνική Ivanisevic) και λαπαροσκοπική (που ομοιάζει στην τεχνική Palomo και απαιτεί προσπέλαση μέσω της κοιλιακής χώρας και δημιουργία πνευμοπεριτοναίου). Έχει δειχθεί ότι η μικροχειρουργική βουβωνική και υποβουβωνική προσέγγιση με μικροτομές έχουν τα καλύτερα ποσοστά βελτίωσης του σπέρματος, τα χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής της κιρσοκήλης και τα χαμηλότερα ποσοστά μετεγχειρητικών επιπλοκών. Εκτός από τις χειρουργικές τεχνικές υπάρχουν και άλλες μέθοδοι, όπως η σκληροθεραπεία και ο διαδερμικός εμβολισμός.
Η μετεγχειρητική βελτίωση στις παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος εμφανίζεται σε ποσοστό 40-70%, μετά από 9-12 μήνες από το χειρουργείο. Παρατηρείται 70% αύξηση της κινητικότητας, 51% στη συγκέντρωση και 44% στη μορφολογία των σπερματοζωαρίων. Πατρότητα επιτυγχάνεται στο 40-50% των περιπτώσεων και αυτό είναι κάτι που θα πρέπει να συζητάται με το υπογόνιμο ζευγάρι πριν το χειρουργείο. Αζωοσπερμικοί ασθενείς δεν έχουν συνήθως όφελος από την θεραπεία. Μπορεί όμως να αποκτήσουν μαι κρίσιμη συγκέντρωση ικανή για εξωσωματική γονιμοποίηση (ΙVF) μέσω ICSI (intracytoplasmic sperm injection).
Στις βασικότερες χειρουργικές επιπλοκές περιλαμβάνονται η υποτροπή της νόσου, την ανάπτυξη υδροκήλης (0.5-8.5%), η οποία οφείλεται στην διεγχειρητική απολίνωση και των λεμφικών κλάδων της έσω σπερματικής φλέβας και συχνά αποδράμει αυτόματα και την ορχική ατροφία (< 1%), εξαιτίας απολίνωσης της ορχικής αρτηρίας, αν και αυτή η επιπλοκή αμφισβητείται έντονα λόγω της παράπλευρης αιμάτωσης του όρχεος.
