Ως κιρσοκήλη ονομάζουμε την διεύρυνση των έσω σπερματικών φλεβών εξαιτίας κακής επιστροφής του φλεβικού αίματος και αποτελεί την συχνότερη χειρουργικώς επιδιορθώσιμη αιτία υπογονιμότητας, με συχνότητα 10-15%. Στο 90% των περιπτώσεων εντοπίζεται στην αριστερή πλευρά, ενώ σε ένα μικρό ποσοστό ανευρίσκεται αμφοτερόπλευρα.
Ένα 15% των ανδρών παγκοσμίως έχουν κιρσοκήλη, αλλά από αυτούς μόνο το 35% των ανδρών θα εμφανίσουν υπογονιμότητα. Στις ηλικίες κάτω των 10 ετών, κάτω από 1% των αγοριών έχουν κιρσοκήλη.
Η βασικότερη αιτία ανάπτυξης κιρσοκήλης είναι η ανεπάρκεια των βαλβίδων των έσω σπερματικών φλεβών, αλλά και τα ανατομικά χαρακτηριστικά της αριστερής σπερματικής φλέβας, η οποία εκβάλλει κάθετα στην αριστερή νεφρική φλέβα, αντίθετα από την δεξιά σπερματική, η οποία εκβάλλει απ’ευθείας στην κάτω κοίλη φλέβα, αντιμετωπίζοντας έτσι πολύ χαμηλότερες πιέσεις. Επίσης, η αριστερή νεφρική φλέβα είναι δυνατό να στραγγαλίζεται μεταξύ της άνω μεσεντερίου αρτηρίας και της κοιλιακής αορτής, με συνέπεια την αύξηση των πιέσεων στην αριστερή έσω σπερματική (nutcracker phenomenon). Μεγάλη προσοχή απαιτείται στην διάγνωση δεξιάς κιρσοκήλης, γιατί μπορεί να αποτελεί ένδειξη για σοβαρότερες παθήσεις όπως τη θρόμβωση της νεφρικής φλέβας, η οποία συμβαίνει σε προχωρημένο νεφροκυτταρικό καρκίνωμα ή σε όγκους του οπισθοπεριτοναίου που συμπιέζουν εξωτερικά.
Η κλινική εικόνα της κιρσοκήλης διαφέρει ανάλογα με την βαρύτητα της πάθησης. Έχει επικρατήσει η παρακάτω ταξινόμηση:
Οι μεγάλες κιρσοκήλες συνήθως δίνουν την αίσθηση του ασκού με σκουλήκια (bag of worms), εξαιτίας των κιρσοειδών διευρύνσεων και μπορεί να είναι και ορατές. Στις περισσότερες όμως περιπτώσεις η διάγνωση τίθεται με τη βοήθεια του υπερήχου και ειδικά της Doppler μελέτης. Το τυπικό παθογνωμονικό εύρημα είναι η εύρεση πολλαπλών φλεβών διαμέτρου > 3-3,5 mm με συνοδό παλινδρόμηση κατά τον χειρισμό Valsalva. H Doppler μελέτη έχει 97% ευαισθησία και 94% ειδικότητα, υπερτερώντας των υπολοίπων διαγνωστικών μεθόδων.
Σημαντικό είναι και το σύμπτωμα του πόνου, που εμφανίζεται σαν αίσθημα βάρους ή αμβλέος άλγους στην περιοχή του οσχέου (2-10%). Παρ’όλ’ αυτά, το τυπικό εύρημα στο 40% τη στιγμή της διάγνωσης της κιρσοκήλης είναι η ψηλαφητή, μαλακή μάζα άνωθεν του όρχεος και οι διαταραχές στο σπερμοδιάγραμμα (σύνδρομο ΟΑΤ=Όλιγο-Άσθενο-Τερατοσπερμία). Η κιρσοκήλη προκαλεί στο 90% ασθενοσπερμία, στο 65% ολιγοσπερμία και τερατοσπερμία. Τέλος, συχνό είναι και το εύρημα της ορχικής ατροφίας.
Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο η κιρσοκήλη μπορεί να προκαλέσει υπογονιμότητα δεν είναι απόλυτα καθορισμένος. H συσχέτιση της κιρσοκήλης με την υπογονιμότητα πρωτοπεριγράφηκε το 1952.
Αν και η αποκατάσταση της αριστερής κιρσοκήλης έχει σαφή πλεονεκτήματα, οι μελέτες δείχνουν ότι στην περίπτωση που συνυπάρχει και δεξιά κιρσοκήλη, έστω και μικρού βαθμού, θα είναι ωφέλιμο για τον ασθενή να επιδιορθωθεί και η δεξιά κιρσοκήλη μαζί με την αριστερή στο ίδιο χειρουργείο. Κανένας μεμονωμένος παράγοντας δεν θεωρείται υπεύθυνος για τις αρνητικές επιπτώσεις στους όρχεις. Αντίθετα, η παθογένεση πιστεύεται ότι είναι πολύπλοκη και πολυπαραγοντική, με αρκετούς προτεινόμενους μηχανισμούς να δρουν μαζί. Σε αυτό το πολύπλοκο παθοφυσιολογικό δίκτυο, το οξειδωτικό στρες και η παραγωγή ελεύθερων ριζών οξυγόνου που δρουν αρνητικά φαίνεται να έχει κεντρικό ρόλο. Η ανάπτυξη του οξειδωτικού stress σχετίζεται με την αύξηση της θερμοκρασίας εντός του οσχέου στο οποίο βρίσκεται ο κάθε όρχις, λόγω της παλινδρόμησης του φλεβικού αίματος. Μην ξεχνάμε ότι οι όρχεις εντός του οσχέου βρίσκονται σε θερμοκρασία χαμηλότερη από αυτή του σώματος κατά 2 βαθμούς Κελσίου, ώστε να επιτελούν σωστά την σπερματογένεση.
Οι κλινικές συνέπειες της κιρσοκήλης καθορίζουν και τις ενδείξεις της θεραπείας της. Ασθενής με επιβεβαιωμένη κιρσοκήλη στην Doppler μελέτη, συνήθως σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ και επηρεασμένο σπερμοδιάγραμμα αποτελεί τον τυπικό υποψήφιο για θεραπεία, χωρίς να παραβλέπεται και το σύμπτωμα του πόνου. Να τονιστεί όμως ότι ο πόνος δεν θεωρείται ένδειξη για χειρουργική αποκατάσταση της κιρσοκήλης.
Οι ενδείξεις είναι διαφορετικές για την κιρσοκήλη σε έφηβο ασθενή, όπου απόλυτη ένδειξη είναι η ορχική ατροφία (>2 ml η >20% μείωση του όγκου σε σχέση με την υγιή πλευρά) και σχετικές ενδείξεις ο μαλακός όρχις, αμφοτερόπλευρη κιρσοκήλη σταδίου ΙΙΙ χωρίς συνοδό ατροφία, κιρσοκήλη σε μονήρη όρχι, επηρεασμένο σπερμοδιάγραμμα σε έφηβο Tanner V, καθώς και οι σπάνιες περιπτώσεις της ενδοορχικής κιρσοκήλης και του έντονου πόνου.
Άλλη μια ένδειξη της χειρουργικής θεραπείας της κιρσοκήλης είναι η προσπάθεια βελτίωσης του σπέρματος που έχει υψηλή σχάση DNA (DNA fragmentation) προ εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Η θεραπεία είναι συνήθως χειρουργική με την απολίνωση της έσω σπερματικής φλέβας και κλάδων της. Η απoλίνωση διακρίνεται σε υψηλή oπισθοπεριτοναική (τεχνική Palomo, πλέον παρωχημένη και σχεδόν έχει εγκαταληφθεί), χαμηλή (τεχνική Ivanisevic) και λαπαροσκοπική (που ομοιάζει στην τεχνική Palomo και απαιτεί προσπέλαση μέσω της κοιλιακής χώρας και δημιουργία πνευμοπεριτοναίου).
Στις βασικότερες χειρουργικές επιπλοκές περιλαμβάνονται η υποτροπή της νόσου, την ανάπτυξη υδροκήλης (0.5-8.5%), η οποία οφείλεται στην διεγχειρητική απολίνωση και των λεμφικών κλάδων της έσω σπερματικής φλέβας και συχνά αποδράμει αυτόματα και την ορχική ατροφία (< 1%), εξαιτίας απολίνωσης της ορχικής αρτηρίας, αν και αυτή η επιπλοκή αμφισβητείται έντονα λόγω της παράπλευρης αιμάτωσης του όρχεος.
Έχει δειχθεί ότι η μικροχειρουργική βουβωνική και υποβουβωνική προσέγγιση με μικροτομές έχουν τα καλύτερα ποσοστά βελτίωσης του σπέρματος, τα χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής της κιρσοκήλης (1%) και τα χαμηλότερα ποσοστά μετεγχειρητικών επιπλοκών (0.4%, με συχνότερη επιπλοκή την ανάπτυξη υδροκήλης). Η μικροχειρουργική επέμβαση διενεργείται μέσα από μικρότατη υποβουβωνική τομή 2 εκατοστών, διαρκεί περίπου 30 λεπτά, είναι αναίμακτη και ανώδυνη, ενώ ο ασθενής εξέρχεται του νοσοκομείου μετά από 2-3 ώρες, με αυστηρές οδηγίες να αποφεύγει βαρειά δραστηριότητα για 20 μέρες.
Εκτός από τις χειρουργικές τεχνικές υπάρχουν και άλλες μέθοδοι, όπως η σκληροθεραπεία και ο διαδερμικός εμβολισμός, οι οποίες σπανίως χρησιμοποιούνται σήμερα.
Η μετεγχειρητική βελτίωση στις παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος εμφανίζεται σε ποσοστό 40-70%, μετά από 9-12 μήνες από το χειρουργείο. Να σημειωθεί ότι όσο μικρότερος σε ηλικία είναι ο ασθενής, τόσο μεγαλύτερη και η πιθανότητα αναστροφής των διαταραχών του σπερμοδιαγράμματος. Παρατηρείται 70% αύξηση της κινητικότητας, 51% στη συγκέντρωση και 44% στη μορφολογία των σπερματοζωαρίων. Πατρότητα επιτυγχάνεται στο 40-50% των περιπτώσεων και αυτό είναι κάτι που θα πρέπει να συζητάται με το υπογόνιμο ζευγάρι πριν το χειρουργείο. Αζωοσπερμικοί ασθενείς δεν έχουν συνήθως όφελος από την θεραπεία. Μπορεί όμως να αποκτήσουν μια κρίσιμη συγκέντρωση ικανή για εξωσωματική γονιμοποίηση (ΙVF) μέσω ICSI (intracytoplasmic sperm injection).
Ιατρείο Μαρούσι
ΥΓΕΙΑ – Ερυθρού Σταυρού 5,
7ος όροφος,
210 686 7637
Copyright © 2024 Αττική Ουρολογία
Design & Developed by Zonepage
