• Διεύθυνση Ιατρείου:
    Λ.Κηφισίας 39 - Αμπελόκηποι
  • Τηλέφωνο:
    +30.211.0121745

ΚΡΥΨΟΡΧΙΑ

Επιδημιολογία και αιτιοπαθογένεια

Η κρυψορχία ορίζεται ως η απουσία του όρχεος από την φυσιολογική, ανατομική του θέση, δηλαδή το όσχεο.

Η κρυψορχία διακρίνεται με βάση την αιτιολογία της σε αληθή, όταν έχει ανασταλεί η φυσιολογική μετανάστευση του όρχεος από την κοιλιακή κοιλότητα στο όσχεο και σε έκτοπη, όταν ο όρχις εντοπίζεται σε ασυνήθεις θέσεις, παραπλεύρως της φυσιολογικής οδού μετανάστευσης (ορχική εκτοπία)

Η κρυψορχία μπορεί να χωριστεί επίσης και σε συγγενή ή επίκτητη, ετερόπλευρη ή αμφότερόπλευρη.

Η συγγενής κρυψορχία είναι συχνότερη συγγενή ανωμαλία κατά τη γέννηση με ποσοστό που κυμαίνεται μεταξύ 2-5%. Το αίτιο που ενοχοποιείται για την εμφάνιση της συγγενούς κρυψορχίας θεωρείται μετά από μελέτες το σωματικό βάρος γέννησης, αν και η προωρότητα του κυήματος θεωρείται ότι παίζει σημαντικό ρόλο.

Η επίκτητη κρυψορχία είναι 2-3 φορές συχνότερη από την συγγενή και διακρίνεται σε πρωτοπαθή, με άγνωστη αιτιολογία και σε δευτεροπαθή, η οποία οφείλεται σε διάφορα αίτια, όπως στενώματα ή συμφύσεις του βουβωνικού πόρου, το μικρό μήκος του σπερματικού πόρου ή των σπερματικών αγγείων, σε ευκίνητο όρχι κλπ.

Το ποσοστό εμφάνισης της κρυψορχίας μετά τον 1ο χρόνο της ζωής κατέρχεται στο 1%, λόγω της μεγάλης πιθανότητας της αυτόματης καθόδου του όρχεος εντός του πρώτου τριμήνου (70-77%). Η επίπτωση αυτή παραμένει σταθερή, μέχρι το 5ο έτος, όταν και αυξάνεται στο 4-6%, πιθανότατα εξαιτίας της εμφάνισης επίκτητης κρυψορχίας. Μετά το 11ο έτος, η συχνότητα της πάθησης μειώνεται στο 1%.

Διάγνωση

H διάγνωση τίθεται με την κλινική εξέταση, όπου δεν ψηλαφάται όρχις εντός της οσχεΪκής κοιλότητας. Εδώ χρειάζεται προσοχή ώστε να μην θεωρηθεί σαν κρυψορχία ο ευκίνητος όρχις. Η κλινική εξέταση είναι δυνατό να αποκαλύψει συνοδές ανωμαλίες, ορμονικής ή γενετικής αιτιολογίας. Ο όρχις μπορεί να ψηλαφάται σε κάποιο σημείο κατά μήκος του βουβωνικού πόρου ή μπορεί να μην ψηλαφάται και καθόλου.

Σε αυτές τις περιπτώσεις σημαντική είναι η βοήθεια των απεικονιστικών μεθόδων, όπως το υπερηχογράφημα (US) κοιλίας, η αξονική (CT) και η μαγνητική τομογραφία (MRI), η φλεβογραφία και η λαπαροσκόπηση. Η τελευταία θεωρείται εξέταση εκλογής στον μη ψηλαφητό όρχι στα παιδιά, γιατί δίνει τη δυνατότητα ταυτόχρονης χειρουργικής αποκατάστασης. Από τις παραπάνω μεθόδους, μεγαλύτερη ευαισθησία έχουν η CT και η MRI με ποσοστά 96% και 94% αντίστοιχα, ενώ παρόμοια ποσοστά έχει και το US με 91%, το οποίο όμως πλεονεκτεί χάρη στην ευκολία για τον ασθενή και το μικρό νοσοκομειακό κόστος.

Διαταραχές

Τα επακόλουθα της κρυψορχίας είναι σημαντικά και επιβάλλουν επί ενδείξεων την άμεση αποκατάστασή της. Ακολούθως, συνοψίζουμε αυτά τα αρνητικά επακόλουθα:

  • Υπογονιμότητα
  • Ολιγοσπερμία 31%
  • Αζωόσπερμία 43%
  • Ανάπτυξη νεοπλασίας 2-8 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος από τον υγιή πληθυσμό
  • Κήλες > 90%
  • Συστροφή
  • Συχνή στην επίκτητη κρυψορχία

Τα ποσοστά επίτευξης γονιμοποίησης επί ετερόπλευρης και αμφοτερόπλευρης κρυψορχίας βρίσκονται στο 51,5% και 28,5%, αντίστοιχα. Ορμονικές διαταραχές και περιβαλλοντικοί παράγοντες κατά τη διαρκεια της κύησης έχουν ως αποτέλεσμα αφενός μεν την ορχική δυσγενεσία, η οποία ακολουθείται από την κρυψορχία.

Η ανάπτυξη νεοπλασίας ευνοείται ιδιαιτέρως από τις υψηλότερες θερμοκρασίες που επικρατούν εκτός του οσχέου. Συχνότερος τύπος καρκινώματος είναι το σεμίνωμα. Ειδικά μετά την ηλικία των 11-13 ετών, η μη χειρουργική αποκατάσταση της κρυψορχίας εκτινάσσει την πιθανότητα νεοπλασιας κατά 32 φορές συγκριτικά με τους μη πάσχοντες. Αξιοσημείωτη είναι και η σημαντική πιθανότητα ανάπτυξης καρκινώματος και μετά την χειρουργική αποκατάσταση με ορχεοπηξία ή ακόμα και στον ετερόπλευρο υγιή όρχι.

Η δημιουργία βουβωνοκήλης ή και συστροφής βασίζονται κυρίως στην μη σύγκλειση του ελυτροειδούς πόρου και συχνά παρουσιάζονται ως οξέα συμβάματα με εικόνα οξείας κοιλίας.

Θεραπεία

Η ορχεοπηξία με διάφορες χειρουργικές τεχνικές είναι η μέθοδος εκλογής, η οποία επιβάλλεται να πραγματοποιείται το συντομότερο δυνατό από τη γέννηση. Πρόσφατες μελέτες έχουν καθορίσει ως όριο τους πρώτους 12-18 μήνες της ζωής.

Η ορχεοπηξία ως επέμβαση μπορεί να συνοδεύεται από μετεγχειρητικές επιπλοκές με χειρότερη την ορχική ατροφία, από τρώση της ορχικής αρτηρίας. Στις επιπλοκές περιλαμβάνονται επίσης η αιμορραγία και η δημιουργία αιματώματος, τρώση του σπερματικού πόρου, συστροφή και βουβωνοκήλη.

Ορχεκτομή ενδείκνυται στις μεγαλύτερες ηλικίες και ειδικά μετά την εφηβεία, επί ατροφικού ή μη λειτουργικού όρχεος. Υπάρχει η δυνατότητα τοποθέτησης ορχικής τεχνητής πρόθεσης μετά από ορχεκτομή για ψυχολογικούς και αισθητικούς λόγους, κατ’επιλογήν του ασθενούς.

Στις ηλικίες μεταξύ 12-18 μηνών και σε χαμηλή θέση του όρχι, εφαρμόζεται και ορμονική θεραπεία με χορήγηση χοριακής γοναδοτροπίνης (hCG) ή LHRH αγωνιστών. Η θεραπευτική μέθοδος αυτή πλέον εγκαταλείπεται λόγω των χαμηλών ποσοστών επιτυχίας (6-18%).

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ

ΑΓΕΝΕΣΙΑ (ΑΠΕΝΙΑ)
Η συγγενής αγενεσία του πέους έιναι μια εξαιρετικά σπάνια πάθηση με επίπτωση 1 στα 10.000.000 βρέφη. Συνοδεύεται από φυσιολογικό καρυότυπο, όρχεις και όσχεο. Συνδυάζεται με διάφορες άλλες συγγενείς καταστάσεις όπως την κρυψορχία, τον πεταλοειδή νεφρό, την κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση και ορισμένες μυοσκελετικές και καρδιαγγειακές ανωμαλίες. Η ουρήθρα εκβάλλει συνηθέστερα στο περίνεο ή τον πρωκτό.

ΔΙΦΑΛΛΙΑ (ΔΙΠΛΑΣΙΑΣΜΟΣ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ)
Άλλη μια σπανιότατη συγγενής ανωμαλία, η οποία επίσης συνοδεύεται από λοιπές συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού (υποσπαδία, νεφρική αγενεσία, διπλασιασμό ουροδόχου κύστεως) και άλλων συστημάτων. Διακρίνεται σε μερικό ή ολικό.

ΜΙΚΡΟΠΕΝΙΑ-ΔΥΣΜΟΡΦΟΦΟΒΙΑ
Μικροπενία ονομάζεται ως το κατά 2,5 φορές μειωμένο από το μέση φυσιολογική τιμή μέγεθος σε ένα καλά σχηματισμένο πέος (Πίνακας 1). Θα πρέπει να διακρίνεται από την δυσμορφοφοβία, η οποία αποτελεί ψυχική ασθένεια (DSM-IV-TR) και αφορά σε άνδρες με φυσιολογικό μέγεθος πέους και το κρυμμένο πέος (εξαιτίας απόκρυψής του από το υποδόριο υπερηβικό λίπος.

ΗΛΙΚΙΑ ΜΕΣΗ ΤΙΜΗ ± ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ (SD) (cm) ΜΕΣΗ ΤΙΜΗ – 2,5 Χ ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ (SD) (cm)
30 εβδομάδων 2,5 ± 0,4 1,5
34 εβδομάδων 3,0 ± 0,4 2,0
0-5 μηνών 3,9 ± 0,8 1,9
6-12 μηνών 4,3 ± 0,8 2,3
1-2 ετών 4,7 ± 0,8 2,6
2-3 ετών 5,1 ± 0,9 2,9
3-4 ετών 5,5 ± 0,9 3,3
4-5 ετών 5,7 ± 0,9 3,5
5-6 ετών 6,0 ± 0,9 3,8
6-7 ετών 6,1 ± 0,9 3,9
7-8 ετών 6,2 ± 1,0 3,7
8-9 ετών 6,3 ± 1,0 3,8
9-10 ετών 6,3 ± 1,0 3,8
10-11 ετών 6,4 ± 1,1 3,7
Ενήλικες 13,3 ± 1,6 9,3

ΣΥΣΤΡΟΦΗ

Κλινική εικόνα

Η συστροφή του όρχεος ή αλλιώς του σπερματικού τόνου αποτελεί ένα από τα οξέα ουρολογικά συμβάματα με συχνότητα 1 στους 4000 άνδρες κάτω των 25 ετών.

Πρόκειται για επείγον περιστατικό, αφού η προκαλούμενη ισχαιμία, λόγω διακοπής της αιμάτωσης του όρχεος θα προκαλέσει νέκρωση και συνεπώς απώλεια του οργάνου σε διάστημα 4-6 ωρών. Η κλινική εικόνα είναι χαρακτηριστική, με αφόρητο άλγος στο πάσχων όσχεο, το οποίο παρουσιάζεται σκληρό και διογκωμένο. Ο όρχις έλκεται προς τα πάνω προς το έξω βουβωνικό στόμιο, ενώ η ψηλάφηση στοιχείων αυτού και του σπερματικού πόρου είναι αδύνατη εξαιτίας του οξύτατου πόνου.

Η παθογένεια της συστροφής δεν είναι απολύτως διαπιστωμένη. Διάφορες θεωρίες υποστηρίζουν ότι οφείλεται στην ανώμαλη σύγκλειση του ελυτροειδούς πόρου, σε βραχύ σπερματικό τόνο, απουσία του κρεμαστήριου αντανακλαστικού, ορμονικές διαταραχές και χαλαρή σύνδεση του όρχεος με τους χιτώνες του, η οποία αποδίδει την μορφολογία καμπάνας στο όσχεο (bell-clapper deformity).

Διαφοροδιάγνωση

Αρκετές άτυπες καταστάσεις που μπορεί να συνυπάρχουν κατά τη στιγμή της συστροφής μπορεί να οδηγήσουν σε λανθασμένη διάγνωση, ειδικά σε νεογνά και μικρά παιδιά.

  • Παρωτίτιδα, οστρακιά, λοιμώδη νοσήματα
  • Φλεγμονώδης καρκίνος
  • Τραυματισμός, αιμάτωμα

Καταστάσεις που υποδύονται συστροφή όρχεος είναι:

  • Συστροφή της υδάτιδας κύστεως του Morgani (με ηπιότερη εικόνα και φυσιολογικό όρχι)
  • Οξεία επιδιδυμίτις
  • Η απεικονιστική μέθοδος εκλογής, γενικότερα στο οξύ, επώδυνο όσχεο είναι ο υπερηχογραφικός έλεγχος με έλεγχο της αιμάτωσης με Doppler μελέτη

Θεραπεία

Με βάση το κλινικό ιστορικό, αν η συστροφή είναι πρόσφατη, μπορούμε να επιτύχουμε ανάταξη με χειρισμούς και ειδικότερα προσπάθεια στροφής του όρχεος προς τα έξω. Πάντως, η χειρουργική αποκατάσταση και η ορχεοπηξία είναι αναγκαίες. Ορχεοπηξία θα πρέπει να εκτελείται και στον ετερόπλευρο όρχι, διότι και αυτός κινδυνεύει από μελλοντική συστροφή.

ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ

Βασικά χαρακτηριστικά της πάθησης

Ως κιρσοκήλη ονομάζουμε την διεύρυνση των έσω σπερματικών φλεβών εξαιτίας κακής επιστροφής του φλεβικού αίματος και αποτελεί την συχνότερη χειρουργικώς επιδιορθώσιμη αιτία υπογονιμότητας, με συχνότητα 10-15%. Στο 90% των περιπτώσεων εντοπίζεται στην αριστερή πλευρά, ενώ σε ένα μικρό ποσοστό ανευρίσκεται αμφοτερόπλευρα.

Η βασικότερη αιτία ανάπτυξης κιρσοκήλης είναι η ανεπάρκεια των βαλβίδων των έσω σπερματικών φλεβών, αλλά και τα ανατομικά χαρακτηριστικά της αριστερής σπερματικής φλέβας, η οποία εκβάλλει κάθετα στην αριστερή νεφρική φλέβα, αντίθετα από την δεξιά σπερματική, η οποία εκβάλλει απ’ευθείας στην κάτω κοίλη φλέβα, αντιμετωπίζοντας έτσι πολύ χαμηλότερες πιέσεις. Επίσης, η αριστερή νεφρική φλέβα είναι δυνατό να στραγγαλίζεται μεταξύ της άνω μεσεντερίου αρτηρίας και της κοιλιακής αορτής, με συνέπεια την αύξηση των πιέσεων στην αριστερή έσω σπερματική (nutcracker phenomenon). Μεγάλη προσοχή απαιτείται στην διάγνωση δεξιάς κιρσοκήλης, γιατί μπορεί να αποτελεί ένδειξη για σοβαρότερες παθήσεις όπως τη θρόμβωση της νεφρικής φλέβας, η οποία συμβαίνει σε προχωρημένο νεφροκυτταρικό καρκίνωμα ή σε όγκους του οπισθοπεριτοναίου που συμπιέζουν εξωτερικά.

Διάγνωση

Η κλινική εικόνα της κιρσοκήλης διαφέρει ανάλογα με την βαρύτητα της πάθησης. Έχει επικρατήσει η παρακάτω ταξινόμηση:

  • Yποκλινική
    • Χωρίς κλινικά ευρήματα ή συμπτωματολογία
  • Σταδίου Ι
    • Ψηλαφητή με το χειρισμό Valsalva, σε όρθια θέση
  • Σταδίου ΙΙ
    • Ψηλαφητή εν ηρεμία, μη ορατή
  • Σταδίου ΙΙΙ
    • Ψηλαφητή και ορατή εν ηρεμία

Οι μεγάλες κιρσοκήλες συνήθως δίνουν την αίσθηση του ασκού με σκουλήκια (bag of worms), εξαιτίας των κιρσοειδών διευρύνσεων και μπορεί να είναι και ορατές. Στις περισσότερες όμως περιπτώσεις η διάγνωση τίθεται με τη βοήθεια του υπερήχου και ειδικά της Doppler μελέτης. Το τυπικό παθογνωμονικό εύρημα είναι η εύρεση πολλαπλών φλεβών διαμέτρου > 3-3,5 mm με συνοδό παλινδρόμηση κατά τον χειρισμό Valsalva. H Doppler μελέτη έχει 97% ευαισθησία και 94% ειδικότητα, υπερτερώντας των υπολοίπων διαγνωστικών μεθόδων.

Σημαντικό είναι και το σύμπτωμα του πόνου, που εμφανίζεται σαν αίσθημα βάρους ή αμβλέος άλγους στην περιοχή του οσχέου (2-10%). Παρ’όλ’ άυτά, το τυπικό εύρημα στο 40% τη στιγμή της διάγνωσης της κιρσοκήλης είναι οι διαταραχές στο σπερμοδιάγραμμα (σύνδρομο ΟΑΤ=Όλιγο-Άσθενο-Τερατοσπερμία). Η κιρσοκήλη προκαλεί στο 90% ασθενοσπερμία, στο 65% ολιγοσπερμία και τερατοσπερμία. Τέλος, συχνό είναι και το εύρημα της ορχικής ατροφίας,

Θεραπεία

Οι κλινικές συνέπειες της κιρσοκήλης καθορίζουν και τις ενδείξεις της θεραπείας της. Ασθενής με επιβεβαιωμένη κιρσοκήλη στην Doppler μελέτη, συνήθως σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ και επηρεασμένο σπερμοδιάγραμμα αποτελεί τον τυπικό υποψήφιο για θεραπεία, χωρίς να παραβλέπεται και το σύμπτωμα του πόνου. Οι ενδείξεις είναι διαφορετικές για την κιρσοκήλη σε έφηβο ασθενή, όπου απόλυτη ένδειξη είναι η ορχική ατροφία (>2 ml η >20% μείωση του όγκου σε σχέση με την υγιή πλευρά) και σχετικές ενδείξεις ο μαλακός όρχις, αμφοτερόπλευρη κιρσοκήλη σταδίου ΙΙΙ χωρίς συνοδό ατροφία, κιρσοκήλη σε μονήρη όρχι, επηρεασμένο σπερμοδιάγραμμα σε έφηβο Tanner V, καθώς και οι σπάνιες περιπτώσεις της ενδοορχικής κιρσοκήλης και του έντονου πόνου. Η θεραπεία είναι συνήθως χειρουργική με την απολίνωση της έσω σπερματικής φλέβας και κλάδων της. Η απoλίνωση διακρίνεται σε υψηλή oπισθοπεριτοναική (τεχνική Palomo, πλέον παρωχημένη και σχεδόν έχει εγκαταληφθεί), χαμηλή (τεχνική Ivanisevic) και λαπαροσκοπική (που ομοιάζει στην τεχνική Palomo και απαιτεί προσπέλαση μέσω της κοιλιακής χώρας και δημιουργία πνευμοπεριτοναίου). Έχει δειχθεί ότι η μικροχειρουργική βουβωνική και υποβουβωνική προσέγγιση με μικροτομές έχουν τα καλύτερα ποσοστά βελτίωσης του σπέρματος, τα χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής της κιρσοκήλης και τα χαμηλότερα ποσοστά μετεγχειρητικών επιπλοκών. Εκτός από τις χειρουργικές τεχνικές υπάρχουν και άλλες μέθοδοι, όπως η σκληροθεραπεία και ο διαδερμικός εμβολισμός.

Η μετεγχειρητική βελτίωση στις παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος εμφανίζεται σε ποσοστό 40-70%, μετά από 9-12 μήνες από το χειρουργείο. Παρατηρείται 70% αύξηση της κινητικότητας, 51% στη συγκέντρωση και 44% στη μορφολογία των σπερματοζωαρίων. Πατρότητα επιτυγχάνεται στο 40-50% των περιπτώσεων και αυτό είναι κάτι που θα πρέπει να συζητάται με το υπογόνιμο ζευγάρι πριν το χειρουργείο. Αζωοσπερμικοί ασθενείς δεν έχουν συνήθως όφελος από την θεραπεία. Μπορεί όμως να αποκτήσουν μαι κρίσιμη συγκέντρωση ικανή για εξωσωματική γονιμοποίηση (ΙVF) μέσω ICSI (intracytoplasmic sperm injection).

Στις βασικότερες χειρουργικές επιπλοκές περιλαμβάνονται η υποτροπή της νόσου, την ανάπτυξη υδροκήλης (0.5-8.5%), η οποία οφείλεται στην διεγχειρητική απολίνωση και των λεμφικών κλάδων της έσω σπερματικής φλέβας και συχνά αποδράμει αυτόματα και την ορχική ατροφία (< 1%), εξαιτίας απολίνωσης της ορχικής αρτηρίας, αν και αυτή η επιπλοκή αμφισβητείται έντονα λόγω της παράπλευρης αιμάτωσης του όρχεος.

ΥΔΡΟΚΗΛΗ

Ορίζεται ως η συλλογή υγρού ανάμεσα στα σπλαχνικό και τοιχωματικό πέταλο του ιδίως ελυτροειδούς χιτώνα του όρχεος. 1 στα 10 άρρενα βρέφη παρουσιάζουν υδροκήλη κατά τη γέννηση, η οποία αποδράμει αυτόματα μέχρι την ηλικία των 2 ετών.

Η υδροκήλη μπορεί να διακριθεί σε διάφορους τύπους ανάλογα με τις ανατομικές ή παθολογικές διαταραχές που την χαρακτηρίζουν.

Διάγνωση και αντιμετώπιση

Η υδροκήλη έχει τυπική κλινική εικόνα, με ανώδυνη, συνήθως κλειδάζουσα ή υπό τάση διόγκωση του οσχέου, ανάλογα με την ποσότητα του υγρού που έχει συγκεντρωθεί (Εικόνα 8). Η μάζα διαυγάζει και μπορεί να διαφανοσκοπηθεί, κάτι που είναι και παθογνωμονικό της υδροκήλης. Η χρήση του υπερηχογραφήματος βοηθά στην επιβεβαίωση της διάγνωσης, αλλά και στην πιθανή ανεύρεση παθολογίας, όταν η ψηλάφηση του όρχεος εξαιτίας π.χ. μιας υπό τάση υδροκήλης είναι αδύνατη.

Η θεραπεία της υδροκήλης είναι χειρουργική και συνίσταται σε οσχεϊκή ή βουβωνοσχεϊκή τομή, Παρασκευή της υδροκήλης, διάνοιξη και εκκένωση αυτής και αναστροφή του ιδίως ελυτροειδούς χιτώνα μετά από την αφαίρεση του πλεονάζοντος ιστού. Η αναρρόφηση υγρού της υδροκήλης με παρακέντηση έχει εγκαταληφθεί λόγω της μεγάλης πιθανότητας εγκατάστασης λοίμωξης και υποτροπής.

ΚΕΡΑΥΝΟΒΟΛΟΣ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ ΤΟΥ ΟΣΧΕΟΥ (ΝΟΣΟΣ FOURNIER)

Πρόκειται για ένα επείγον ουρολογικό περιστατικό, το οποίο απαιτεί άμεση φροντίδα, αφού παρουσιάζει θνησιμότητα 0-75% με μέση τιμή το 20% των ασθενών. Εμφανίζει συχνότητα 1/2000-7500 άνδρες. Χαρακτηρίζεται από λοίμωξη του δέρματος του οσχέου, η οποία μπορεί να εξελιχθεί ταχύτατα σε σήψη του ασθενούς. Η λοίμωξη ξεκινά από το όσχεο, την ουρήθρα ή ακόμα και τον πρωκτό.

Ως προδιαθεσικοί παράγοντες της πάθησης έχουν σαφώς αναγνωριστεί ο σακχαρώδης διαβήτης, η προχωρημένη ηλικία, τα νευρολογικά ελλείμματα, τα στενώματα της ουρήθρας, οι χειρισμοί με εργαλεία στην ουρήθρα π.χ.ουρηθροσκόπηση, ουρηθροτομία, η ανοσοκαταστολή και ειδικά σήμερα το AIDS, o αλκοολισμός, τραύματα και χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή (περιτομή). Στο 60% των περιπτώσεων η πάθηση είναι ιδιοπαθής.

Η κλινική εικόνα έχει προοδευτική εξέλιξη, ξεκινώντας ως κυτταρίτιδα του οσχέου ή της περιοχής του περινέου, η οποία εν συνεχεία εξελίσσεται σε μαύρες πλάκες και γάγγραινα. Η νόσος αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα οδηγεί σε σηπτική καταπληξία και θάνατο του ασθενούς.

Η αντιμετώπιση του ασθενούς αφορά πρωτίστως στην αιμοδυναμική υποστήριξη με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, αντιβιοτικά ευρέως φάσματος και καρδιοαναπνευστικό monitoring. Επιθετική χειρουργική παρέμβαση με βαθείες εκτομές των νεκρωτικών εσχαρών και παροχέτευση του πυώδους υλικού ενδείκνυται άμεσα. Νέα χειρουργική επέμβαση μετά από 24-48 ώρες ανάλογα με το αποτέλεσμα της πρώτης επέμβασης ίσως χρειαστεί. Προφυλακτική κολοστομία γίνεται στους ασθενείς όπου έχει προσβληθεί ο πρωκτός. Επίσης, έχει περιγραφεί και η χρήση του υπερβαρικού οξυγόνου και του ακατέργαστου μελιού, το οποίο επιβραδύνει την εξέλιξη της λοίμωξης και επιταχύνει την επούλωση των τραυμάτων. Αισθητική αποκατάσταση των ευρέων εκτομών δέρματος μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη χρήση μυοδερματικών κρημνών.

ΚΑΤΑΓΜΑ ΠΕΟΥΣ

Η ετήσια επίπτωση του κατάγματος πέους είναι 0,33-1,36 ανά 100.000 κατοίκους. Η στενή συσχέτισή του με την σεξουαλική επαφή έγκειται στο γεγονός ότι κατά τη διάρκεια της στύσης, ο ινώδης χιτώνας έχει ιδιαίτερη ακαμψία και παρουσιάζει λέπτυνση, από 2 mm σε 0,5-0,25 mm. Άλλα αίτια κατάγματος που έχουν περιγραφεί είναι ο αυνανισμός, το κύλισμα του σώματος στο κρεββάτι με πέος εν στύσει κατά τον ύπνο και άλλα.

Κατά τη λήψη του ιστορικού συχνά ο ασθενής αναφέρει αιφνίδιο, οξύτατο άλγος, αφού άκουσε ένα χαρακτηριστικό ήχο σπασίματος (crack), με ταυτόχρονη, ταχεία απώλεια στύσης και ανάπτυξη εκτεταμένου αιματώματος και διόγκωσης του σώματος του πέους, το οποίο προσδίδει στο πέος την εικόνα μελιτζάνας.

Σε περίπτωση συνοδού ρήξης της ουρήθρας, παρατηρείται αίμα από το έξω στόμιο της ουρήθρας και επίσχεση ούρων.

Σε αρκετές μελέτες, συστείνεται η άμεση χειρουργική επέμβαση, λόγω του μικρότερου ποσοστού μετεγχειρητικών επιπλοκών (0-4,7% έναντι 12,2-40,7% με συντηρητική αντιμετώπιση), μικρότερο χρόνο νοσηλείας και συντομότερη επιστροφή στη φυσιολογική σεξουαλική δραστηριότητα. Η χρήση κατασταλτικής για την στύση αγωγής προτείνεται από μερικούς συγγραφείς. Στις επιπλοκές περιλαμβάνονται η γωνίωση του πέους, επώδυνες στύσεις, στυτική δυσλειτουργία, πεϊκό απόστημα, δημιουργία συμφύσεων και στενωμάτων της ουρήθρας.

Η διάγνωση του πεϊκού κατάγματος μπορεί να τεθεί εύκολα μέσω του ιστορικού και της κλινικής σημειολογίας. Παρ’όλ’αυτά, η επιβεβαίωση των βλαβών βασίζεται και στον ακτινογραφικό ή και υπερηχογραφικό έλεγχο.

ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΤΩΝ ΣΗΡΑΓΓΩΔΩΝ ΣΩΜΑΤΩΝ (ΝΟΣΟΣ PEYRONIE)

H νόσος του Peyronie είναι μια επίκτητη, τοπική ινώδης σκλήρυνση του ινώδους χιτώνα του πέους, οδηγώντας στην παραμόρφωση αυτού, σε πεϊκό άλγος και σε ορισμένους άνδρες ακόμα και σε στυτική δυσλειτουργία. Η παραμόρφωση αφορά σε διάφορους τύπους, όπως κύρτωση, σμίκρυνση δίκην κλεψύδρας ή απλή ψηλαφητή ινώδη πλάκα ή όζο στην κοιλιακή ή ραχιαία πλευρά του σώματος του πέους. Η νόσος μπορεί να είναι ασυμπτωματική στο 1% των περιπτώσεων.

Η συχνότητα της νόσου φθάνει το 5% περίπου, με μέση ηλικία εμφάνισης τα 40-60 έτη (μ.ο. 53 έτη), αν και έχουν καταγραφεί περιστατικά ακόμα και στην ηλικία των 18 ετών.

Προδιαθεσικοί παράγοντες νόσου Peyronie

  • Γενετική προδιάθεση
  • Νόσος Dupuytren (10-40%-αυτοσωματική επικρατούσα νόσος)
  • Νόσος Paget των οστών
  • Σακχαρώδης διαβήτης
  • Τραύμα (π.χ. κάταγμα πέους)
  • Κάπνισμα
  • Ουρική αρθρίτιδα
  • Τυμπανοσκλήρυνση
  • Ριζική προστατεκτομή
  • Φαρμακευτική αγωγή με β-αναστολείς, φαινυτοϊνη

Εξέλιξη

Η νόσος μπορεί να διακριθεί σε 2 φάσεις, την οξεία, η οποία χαρακτηρίζεται από πιθανό πόνο και η παραμορφωτική διαδικασία είναι ενεργή. Χειρουργική αντιμετώπιση σε αυτό το στάδιο απαγορεύεται ακριβώς για τον κίνδυνο της υποτροπής της παραμόρφωσης. Ο πόνος συνήθως αποδράμει εντός 12-18 μήνες. Το χρόνιο στάδιο χαρακτηρίζεται από έλλειψη πόνου και σταθεροποίηση της εικόνας της παραμόρφωσης.

Στυτική δυσλειτουργία συνοδεύει τη νόσο Peyronie σε ποσοστό 20-50% είτε εξαιτίας αδυναμίας εισχώρησης του πέους λόγω σημαντικής κύρτωσης, φλεβοαποφρακτικών φαινομένων είτε λόγω ψυχολογικών παραγόντων.

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση είναι συντηρητική ή χειρουργική. Συντηρητική αντιμετώπιση ενδείκνυται σε ασθενείς που παρουσιάζουν παραμόρφωση που δεν τους εμποδίζει σεξουαλικά και που αποδέχονται την πιθανότητα επιδείνωσης της κατάστασής τους.

Αρκετές φαρμακευτικές προσεγγίσεις έχουν προταθεί κατά καιρούς χωρίς όμως ενθαρρυντικά αποτελέσματα.

Φαρμακευτική θεραπεία νόσου Peyronie

Στη συντηρητική αντιμετώπιση ανήκει και η εξωσωματική λιθοτριψία (ESWL) και η ακτινοθεραπεία, με απογοητευτικά όμως αποτελέσματα.

Η χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται αφού έχει σταθεροποιηθεί η εικόνα της νόσου, δηλαδή τουλάχιστον 12 μήνες μετά την αρχική εμφάνιση της νόσου και 3-6 μήνες σταθερή εικόνα. Ένδειξη αποτελεί και η στυτική δυσλειτουργία. Η εμφάνιση αποτιτανώσεων σε απλή ακτινογραφία κοιλίας στην περιοχή του πέους υποδηλώνει σχεδόν μηδενική πιθανότητα υποστροφής της παραμορφωτικής βλάβης.

ΦΙΜΩΣΗ-ΠΑΡΑΦΙΜΩΣΗ

Φίμωση ονομάζεται η μη εφικτή αποκάλυψη της βαλάνου εξαιτίας αδυναμίας έλξης της ακροποσθίας προς τα πίσω.

Η φίμωση είναι φυσιολογικό φαινόμενο μέχρι τα 3-4 πρώτα έτη της ζωής. Σταδιακά, η αύξηση του πέους και η παραγωγή σμήγματος διαχωρίζουν τη βάλανο από το έσω πέταλο της ακροποσθίας με αποτέλεσμα μέχρι το 3ο έτος , το 90% των ακροποσθιών να μπορούν να έλκονται προς τα πίσω και τελικά πριν το 17ο έτος να υπάρχει κάτω από 1% συχνότητα φίμωσης. Η βίαια έλξη της ακροποσθίας πριν το 4ο έτος πρέπει να αποφεύγεται από τους γονείς λόγω υψηλού κινδύνου τραυματισμού και δημιουργίας υποτροπιαζουσών συμφύσεων. Μετά το 4ο έτος, επί επιμονής της φίμωσης και συνοδού ύπαρξης βαλανοποσθίτιδας, η τοπική χρήση ήπιων κορτιζονούχων αλοιφών μπορούν να αναστρέψουν την κατάσταση, με χαλάρωση του στενωτικού δακτυλίου.

Στους ενήλικες, η φίμωση σχετίζεται με κακή υγιεινή της περιοχής, υποτροπιάζουσες βαλανοποσθίτιδες και σακχαρώδη διαβήτη.

Το αντίθετο φαινόμενο από τη φίμωση είναι η παραφίμωση, δηλαδή η αδυναμία επαναφοράς της ακροποσθίας μετά από έλξη αυτής προς τα πίσω, η οποία οφείλεται στην δημιουργία οιδήματος της βαλάνου και της στεφανιαίας αύλακας. Συχνότερα είναι ιατρογενής, εξαιτίας μη αποκατάστασης της παραφίμωσης μετά από την αποκάλυψη της βαλάνου είτε για την τοποθέτηση ουροκαθετήρα είτε για την κλινική εξέταση της περιοχής.

Η θεραπεία και στις 2 περιπτώσεις είναι η περιτομή, δηλαδή η εκτομή της ακροποσθίας, η οποία καλό είναι να πραγματοποιείται εν ψυχρώ, δηλαδή σε καταστάσεις μη έντονης φλεγμονής.

Μετά από πληθώρα μελετών, οι ερευνητές έχουν καταλήξει στο ότι η περιτομ υπερτερεί έναντι της μη περιτομής για την πρόληψη των ουρολοιμώξεων ειδικά σε άρρενα βρέφη, των λοιμώξεων με HIV, ΗPV (υπεύθυνου ιού για την ανάπτυξη οξυτενών κονδυλωμάτων) και της ανάπτυξης καρκίνου του πέους. Μικρό ίσως πλεονέκτημα παρουσιάζει στην πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου χάρη στο μικρότερο φορτίο HPV ιού που φέρει ο περιτομημένος άνδρας.

Η παραφίμωση είναι δυνατό να αποκατασταθεί και χωρίς επείγουσα περιτομή, με τη χρήση ψυχρών επιθεμάτων, συμπίεση της βαλάνου ή εκκενωτικές παρακεντήσεις αυτής για την ελάττωση της φλεγμονής και χρήση γέλης ξυλοκαϊνης.

ΠΡΙΑΠΙΣΜΟΣ

Ορισμός

Η λέξη πριαπισμός προέρχεται ετυμολογικά από τον μυθολογικό θεό της γονιμότητας Πρίαπο, ο οποίος εξαιτίας του ανυπερβλητου πόθου του για την νύμφη Λότη, κατέληξε να έχει ένα τεράστιο φαλλό, συνεχώς σε κατάσταση στύσης. Έτσι και η πάθηση πριαπισμός ορίζεται ως η κατάσταση παρατεταμένης, επώδυνης στύσης, η οποία είναι απώτοκο παθολογικών διαταραχών, δεν συνοδεύεται από σεξουαλική διέγερση και δεν οδηγεί σε εκσπερμάτιση. Σύμφωνα με τις οδηγίες της ΑUA (American Urological Association), ο ορισμός περιορίζεται αυστηρά σε στύση που διαρκεί πάνω από 4 ώρες.

Επιδημιολογικά, η πάθηση έχει επίπτωση 1,5 περιστατικά ανά 100.000 άτομα και προσβάλει συνήθως 2 ηλικίες, τα παιδιά 5-10 ετών και τους ενήλικες 20-50 ετών.

Ταξινόμηση

Ο πριαπισμός διακρίνεται σε πρωτοπαθή, δευτεροπαθή και ιδιοπαθή. Ο δευτεροπαθής πριαπισμός οφείλεται σε μια πλείαδα παθήσεων όπως νευρολογικές παθήσεις, αιματολογικές παθήσεις (δρεπανοκυτταρική αναιμία, λευχαιμία), τραυματισμούς της ουρήθρας ή του περινέου, μεταβολικές διαταραχές, κακοήθειες, φάρμακα (αντιπηκτικά, αναισθητικά, ενδοπεϊκές εγχύσεις προσταγλανδινών για την πρόκληση στύσης). Αιμοδυναμικά, ο πριαπισμός ταξινομείται σε ισχαιμικό (ή αλλιώς χαμηλής ροής, φλεβοαποφρακτικό), μη ισχαιμικό (αρτηριακό ή υψηλής ροής) και διαλείπων (υποτροπιάζων ισχαιμικός).

Ο ισχαιμικός πριαπισμός θεωρείται περισσότερο επείγον περιστατικό από τον μη ισχαιμικό και χαρακτηρίζεται από σκληρά και ευαίσθητα σηραγγώδη σώματα στην ψηλάφηση, με έντονο πόνο. Η αναρρόφηση αίματος από τα σηραγγώδη αναδεικνύει φλεβικό αίμα.

Ο μη ισχαιμικός διαφέρει από τον ισχαιμικό στην πιο ήπια κλινική εικόνα, χωρίς πόνο και σκληρή στύση. Το περινεϊκό τραύμα τον συνοδεύει συχνότερα και δεν απαιτεί επείγουσα φροντίδα. Διάκριση των 2 τύπων πριαπισμού γίνεται και με Doppler υπερηχογραφικό έλεγχο.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Ο ισχαιμικός πριαπισμός είναι επείγον περιστατικό, το οποίο χρήζει άμεσης αντιμετώπισης για τη αποφυγή βλαβών στον στυτικό ιστό. Η αναρρόφηση αίματος με ταυτόχρονες ψυχρές πλύσεις των σηραγγωδών και έγχυση αγγειοσυσπαστικών ουσιών (α-αδρενεργικών αγωνιστών) ή και τη δημιουργία επικοινωνίας (φίστουλας) μεταξύ βαλάνου και σηραγγωδών.

Ο διαλείπων πριαπισμός αποτελεί μια πάθηση με μεγαλύτερες προκλήσεις. Αρκετές κατηγορίες φαρμάκων χρησιμοποιούνται και μελετώνται με μεικτά αποτελέσματα. Στο επόμενο σχήμα φαίνεται ένας αλγόριθμος ανιμετώπισης που περιλαμβάνει όλες τις πιθανές φαρμακευτικές προσεγγίσεις. Καμία κατηγορία φαρμάκου πάντως με βάση τις νεότερες μελέτες δεν φαίνεται να υπερτερεί έναντι των υπολοίπων.

Θεραπευτικός αλγόριθμος